清初三大名醫之張璐,張璐對中國醫學發展有哪些貢獻
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張璐(1617~約1699)字路玉,晚號石頑老人,江南長州人(今江蘇蘇州)。生於明萬曆四十五年,卒於清康熙三十八年,即公元1617~1699年間,享年八十二歲。與喻昌、吳謙齊名,被稱為我國清初三大醫家之一。張氏早年習儒,在明末戰亂時期,曾隱居於洞庭山中十餘載,專心鑽研醫術。其學習態度非常認真,自少壯至老年業醫六十餘年,孜孜不倦,及至老年,仍認真做學問,故一生著述頗多。著有《傷寒纘論》、《傷寒緒論》、《傷寒兼證析義》、《張氏醫通》、《千金方衍義》、《本經逢原》、《診宗三昧》等。出身於仕宦之家,自幼習儒,兼攻醫學,明亡後棄儒業醫,隱居太湖洞庭山中10餘年,以著書自娛。對《傷寒論》很有研究,集30餘年研究所得撰《傷寒纘論》、《傷寒緒論》各2卷。還編成研究脈診的《診宗三昧》1卷、探討孫思邈組方用藥的《千金方衍義》30卷,闡發藥性理論的《本經逢原》4卷。還仿照王肯堂《證治準繩》的體例,彙集古今方論,附以醫案,編成《醫歸》16卷,後改名為《張氏醫通》。其子張登、張倬亦習醫,皆有著作。
張璐在傷寒的研究中,認為傷寒與雜病,是可分而不可分的。他十分反對“傷寒以攻邪為務,雜病以調養為先”的世俗之見。認為攻邪調養,在各類病中均有側重,兩法在傷寒與雜病中可以互相應用。這一看法,頗為正確。蓋傷寒之病雖為邪氣主病,但邪氣存在必然徒傷正氣,導致正氣虛衰,因而傷寒一病,亦可根據其臨牀表現,採用雜病扶正之法。反之雜病亦有因邪而至者,亦可依據傷寒攻邪之法加以治療。其研究傷寒的重要觀點,強調“陰陽傳中”為其綱要,即三陽為表,三陰為裏,傳經屬熱,直中屬寒。若將陰陽傳經與直中分辨清楚,再分析屬六經中何經,屬何臟腑以及分析表裏寒熱,進行辨證,則能綱舉目張。對於《傷寒論》的六經分證,張氏認為在太陽初病之時,可分為風傷衞、寒傷營、風寒兼傷營衞三證。風傷衞則用桂枝湯,寒傷營則用麻黃湯,風寒兩傷營衞則用青龍湯。
至於邪在於腑,有在陽明胃腑者,有在少陽之腑者。邪熱入胃,萬物所歸,可用攻下之法。若邪未結實而早下,則有結胸、痞硬、挾熱利等變證,因此傷寒家有下不厭遲、汗不厭早之説。又有發汗不開,不可攻裏之戒。邪在少陽之府,又有在膽與在血府之不同,雖治法有所區別,但治少陽全在於重視胃氣。總之,邪在三陽,有在經在腑的區別。邪傳三陰,則從太陰而少陰而厥陰,但傷寒傳經之證,皆是熱邪。若無邪熱之蒸騰,則萬無傳經之理。三陰經中有陰邪,由於陰主靜,故不能傳經。因此三陰寒證,均與少陰有關。厥陰之寒是由少陰虛寒而至,因此也用乾薑、附子等合少陰以温之,所謂肝腎同一治。而太陰之病,亦可用四逆湯之類,也説明是命門火衰,火不生土所致,因此也要兼温少陰。張璐認為三陰寒證,當以少陰為中心,即所謂治病必求於本。
張璐臨牀經驗豐富,其論血證自成系統,頗有見的。他認為,血之與氣,異名同類,都由水谷精微物質所化生。氣為血之引導,血為氣所依歸。故而,研究討論血證,不能離開人身之陽氣,而應時刻重視氣血的關係。其次,對血證病機的認識,張氏強調氣逆火旺與陽微火衰兩方面。其認為出血之機理,多由於人體稟賦有所偏盛,再加上勞役過度,損傷人之陰精陽氣,致使血從偏傷偏衰部位而出,形成血證。或由於髒氣之逆,或由於腑氣之乖,致使臟腑氣機失調。氣行則血行,氣逆則血逆,血隨氣逆,亦可致病醫學。或陰虛則火旺,火旺則動血,血隨火性炎上而上溢,而致出血。或由於陽微而火衰,火衰則陽氣不能統攝血液,致使血液下脱而致出血。總之,出血之病機,張氏從虛實兩方面來闡發,注重氣與火兩方面,或為氣虛,或為氣逆,或為實火,或為虛火,綱領扼要,抓住要點。
對於血證的治法,張氏十分強調要根據人體的陰陽偏盛偏衰來辨證治療。認為過用苦寒之品,雖能取效於一時,只是對實火之證有效。對於陰不制陽的虛火證雖可取效於—時,但其不能補陰制陽,久服之亦會出現使虛陽愈衰而生變證。若對於陽虛之證用之則犯虛虛實實之忌,更使陽氣衰微,以致亡陽而不救。他十分重視行血破瘀之法。認為不論血溢血瀉,諸血妄行之證,在其病始之際,宜以行血破瘀之劑,折其鋭氣,然後區別加以治療。如果驟加止藥,每使敗血留積,成為瘀血之根,時常反覆發作,為害非輕,後患無窮。總之,張氏治療血證,注重心肝脾三經用藥,反對涼澀,注重温通,是其特點。在具體治療用藥時,吐血者,初起多主張用大黃下之,蓋血從上行為逆,下行為順,而大黃涼血行血,引熱下行,使胃熱下行,則上逆之吐血可望得止。但對於亡血虛人,不可用此法,以防更虛正氣。對於善後調理,張璐十分推崇歸脾湯。蓋心主血,脾統血,肝藏血,善後調理當重視三經用藥,歸脾湯恰如其法,故為張氏所習用。
歷代醫家強調痢疾多屬熱證,張璐則不以為然,認為屬寒屬熱者均存在。而且不能認為痢疾下白沫者均屬寒,痢疾下血者也不能就以為熱,臨牀還應當仔細辨別。若下痢而有血者,當從其血色的紫暗與鮮豔來辨識。若血色鮮紫濃厚者,當屬熱痢;若血色瘀晦稀淡,或如瑪瑙色,則屬陽虛不能制陰。二者治療不同,前者屬熱,故可用黃連、大黃之類寒涼藥物。若陽虛不能制陰的血痢,當以温理其氣為主,氣行則血可攝。若妄用疏利之法,使人身之津液隨之而下,則血不能止,若妄用苦寒之藥,則更傷其陽,致變證百出。對於陰虛下痢,身熱則邪熱更甚,陰血更傷,故其病多危。與傷寒下痢不同,傷寒陰證,易傷陽氣,故見身熱手足温為陽氣回覆而可治,見有厥逆不返為陽絕主死。此外,挾邪之痢與時行疫痢亦有身熱,治當去其邪氣,邪氣去則身涼痢止,其病自愈。
張璐研究傷寒,又重視於幾種温病的辨識,並注重舌診在傷寒辨治方面的應用,對以後温病學的發展,產生一定的影響。對雜病的治療,重視辨證,擅長温補,成為明清時期温補學派的醫家之一。正是由於張璐在學術上的較大影響,故而後人稱其為清初醫學三大家之一。
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